南充市高血压、血脂异常、2 型糖尿病社区综合管理

1、全面了解南充市顺庆区 45 岁及以上社区居民高血压、血脂异常、2 型糖尿病患病率、知晓率、治疗率、控制率及相关危险因素的人群分布。 2、加强社区居民高血压、血脂异常、2 型糖尿病患者及高危人群的随访管理，提高患者的规范管理率和控制率，提高患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心脑血管事件等并发症的发生。 3、加强社区卫生服务中心高血压、血脂异常、2 型糖尿病的预防控制的能力建设，提高医务工作人员高血压、血脂异常、2 型糖尿病防治的理论和技能；使用电子管理平台记录各种数据及跟踪管理各组人群；建立社区慢病综合管理服务模式，建立评价指标体系。 4、长期跟踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果等，为慢病防治决策提供科学依据和技术支持手段。