老龄化社区心血管共病智慧管理模式：基于数字化心脏康复的社区三级联动模式探索及示范应用

本研究旨在构建基于数字化心脏康复的社区心血管共病智慧评估平台及三级联动 管理模 式，解决传统慢病管理在共病评估、运动风险预警及连续性服务中的核心痛点， 具体目标包括： 1.构建基于数字化心脏康复的社区心血管共病智慧评估平台：整合可穿戴设备、 AI 算法与多模态数据（心电、呼吸、骨关节功能等），开发心血管共病智慧评估与运动风 险预警平台，构建基于数字化心脏康复的社区心血管共病智慧评估平台。 2.优化三级联动管理路径：构建“三甲医院二级医院社区家庭”责任共担网络，明 确各级机构职能分工，提升高危患者转诊效率与康复方案同质化水平。 3. 验证模式效能与经济学价值：通过整群随机对照试验，综合评价心肺功能改善、 医疗费用节约及患者依从性提升效果，为政策推广提供循证依据。同时，建立老年多病共 存连续服务模式建设指南、管理规范及主动健康评价指标体系。