基于数字医疗与资源整合的老年慢病患者全程、实时、精准过渡期管理模式构建与实证研究

采用聚焦解决模式，结合国内外过渡期管理最新文献和相关疾病管理最新指南循证、入院即为出院准备的过渡期管理理念，构建慢性心力衰竭患者出院后居家自我管理实时支持方案；聚焦积极问题解决的慢性心衰患者过渡期健康状况及居家自我管理的实时监测、追踪、预警与支持；构建数字医疗背景下，慢性心衰患者过渡期管理的新模式。