单孔与三孔胸腔镜手术治疗 I、II 期非小细胞肺癌的临床随机对照研究

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS) 是胸外科最有特色的微创技术，与开胸手术相比，具有视野清晰、出血少、减少术后疼痛、减少围手术期并发症的发生、早期出院与早期工作等优点，其对病人术后炎症应激反应、免疫功能以及心肺、胃肠道等其它脏器功能的影响也明显轻于开胸手术[1-2]。作为胸外科领域的革命性技术，VATS 给传统开胸手术带来了巨大的冲击，这种微创手段让胸外科医师有了全新的认知，颠覆了胸外科疾病治疗中的许多经典术式，在 NCCN 指南中将 VATS 作为早期肺癌外科治疗的首选手术方式之一[3]。现在世界上许多著名的医学中心，几乎每台胸外科手术都常规使用胸腔镜，这已经成为不争的事实。在过去 20 年里，VATS 不断经历了一系列的改进和优化。经典的“棒球场”三孔胸腔镜模式逐渐改进适合手术操作的需要，然后逐渐发展为“下一代”的胸腔镜手术，包括针孔胸腔镜和两孔胸腔镜手术。但是，VATS 的发展进程仍然较为缓慢[4]，长时间内都未取得更大的突破性进展。有学者甚至认为胸外科微创手术技术已经发展到了一个顶峰，再难有更大的发展。 近年来，单孔胸腔镜手术（Uni-portal video-assisted thoracoscopic surgery，Uni-portal VATS）的出现打破了这种停滞不前的状态[5-6]，这是胸外科微创手术自身的演化和进步，是微创手术向前发展的又一步。从传统 VATS（四孔、三孔）到针孔，再到两孔 VATS 的发展历程来看[4，7-8]，单孔 VATS 应用于胸部手术的初衷是因为传统 3 个小切口胸腔镜的腋后线切口具有以下不足：(1)、由于背部肌肉层次多、血供丰富．易出血且不易止血；(2)、术后腋后线切口肌肉及神经受损伤，患者常疼痛感明显，且有感觉异常和运动轻度障碍；(3)、肺良性疾病青年人多，过多的切口对生理和心理的影响大。分析现有文献，单孔 VATS 切口设计总体遵循传统胸腔镜切口的设计原则，同时取消腋后线的副操作孔和胸腔镜观察孔，而将主操作孔下移 1-2 个肋间位于腋前线和腋中线之间。单操作孔切口设计主要是取消腋后线切口，而相对延长腋前线切口，所有操作器械包括胸腔镜镜体均由一个操作孔进出。同时腋前线切口相对延长后，此部位多为肋间肌，胸壁肌肉层次少，易止血且弹性高，故不会对机体造成更大损伤，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也较小。另外，切口选择时尽量选择相对隐匿的部位，如腋窝和乳房下缘。在应用过程中发现，对于心肺功能相对差的患者，单孔 VATS 和局部麻醉也降低了手术风险。Rocco 等[9]于 2004 年发表了第一篇关于单孔 VATS 的研究，证实了单孔 VATS 肺楔形切除术的可能性，研究中通过单孔 VATS 进行了 15 例手术，术中未中转为三孔腔镜或开胸手术，无术中及术后并发症发生。此后该项技术的临床适应症迅速扩展。Chen 等[10]在 2009 年发表了一项对比 20 例单孔胸腔镜和 25 例双孔胸腔镜下交感链切断术差异性的研究，两组的治疗均有效（所有患者双手温度干燥），单孔 VATS 组无中转术式的病例，术者发现单孔 VATS 缩短了手术时间（单孔组 39.5min vs 双孔组 49.7min，P=0.02），减轻了患者疼痛评分（单孔组 0.8 vs 双孔组 1.6，P=0.02），而两组在平均住院时间、代偿性出汗和患者的满意度方面无显著差异。Jutley[11]等对比了 16 例单孔 VATS 和 19 例三孔 VATS 治疗自发性气胸的研究结果，发现两组在引流时间、住院时间以及复发率方面无显著差异，但单孔 VATS 能减低术后疼痛和局部皮肤麻木的发生率。2008 年 Salati[12]报道了采用单孔或三孔 VATS 治疗自发性气胸患者在临床效果和经济学方面的差异（单孔组 28 人 vs 三孔组 23 人），所有患者均进行了肺大泡切除和胸膜摩擦术，单孔组患者住院时间较短（3.8d vs 4.9d，P=0.03）和局部皮肤麻木发生率低（35%vs94%，P 小于 0.0001），并且单孔胸腔镜组的治疗费用较低（1407 欧元 vs1793 欧元，P=0.03）。2011 年 Gonzalez 等[13]报道了 1 例单孔胸腔镜下左肺下叶切除术。同年，Gonzalez-Rivas 等发表了单孔胸腔镜进行 23 例肺叶切除的初步经验，结果显示该术式成功率为 87%，全组病例无死亡发生，术后平均住院时间为 3d。Chen 等[14]研究单孔 VATS 对比三孔 VATS 肺叶切除术治疗非小细胞肺癌，发现单孔 VATS 在并发症发生率、淋巴结清扫方面均无显著性差异，且淋巴结清扫数目不劣于文献报道，证明单孔 VATS 可行性、安全性与三孔 VATS 相仿，而且单孔 VATS 术后疼痛轻。随着手术技术的进步和手术器械的创新，单孔胸腔镜被逐渐用于更具有挑战性的手术，如解剖性肺段切除、全肺切除[15]、袖式肺叶切除[16]以及肺动脉重建手术[17]。Wu 等[18]发表了一篇单孔肺切除的中期生存结果的文章，统计结果显示 2 年无病生存率和 2 年总生存率分别为 IA 组为 80.6％和 93.4％，IB 组为 68.8％和 84.6％，IIA 组为 21.0％和 66.7％，IIB 组为 21.6％和 61.1％ 按照 AJCC 第 7 次分类，IIIA 分别为 47.6％和 58.5％。根据 AJCC 第 8 次分类，IA1 分别为 92.3％和 100％，IA2 分别为 73.7％和 91.4％，IA3 分别为 75.2％和 93.4％，IB 分别为 62.1％和 85.9％，IIA 分别为 55.6％和 72.7％ 和 IIB 的 64.2％和 IIIA 的 42.1％和 60.3％。 越来越多的研究表明，单孔 VATS 具有许多优势，如减少组织损伤，减轻术后疼痛，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，加快术后体力、精神和社会功能的恢复，减低医疗成本及对免疫功能的影响[19]。其中有一篇采用了八篇有关单孔与多孔辅助胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的观察性研究的 Meta 分析[20]，结果显示，单侧 VATS 肺叶切除术患者并发症总发生率(12.0% vs 13.7%, P=0.009），住院时间和术后引流时间明显缩短。 两个治疗组之间在死亡率，手术时间，围手术期出血量和转开胸开胸率方面没有显着差异。从某种意义上讲，单孔 VATS 是胸腔镜手术中创伤最少的手术方式。单孔 VATS 理念上与三孔 VATS 有明显的不同，相应的技术特点也大相径庭。无论在何种情况下，手术器械与腔镜均位于同一肋间的同一切口，该切口是两者移动的共同支点，手术器械与腔镜在该支点与病变组织构成的平面内操作。根据病变的位置转换支点（变换不同肋间或者是同一肋间的不同位置），就可以产生无限多的操作平面，能够达到胸腔内任意位置。Bertolaccini 等描述了单孔 VATS 在几何学和视觉上的优势，单孔胸腔镜可以提供一个全方位的垂直透照平面，保证了术中视觉的深度和更加直观的器械操控感[21]。 单孔 VATS 是继多孔 VATS 后的又一次技术上的创新和探讨。从最初尝试治疗手汗症、自发性气胸等简单的胸部疾病，逐渐扩展到胸部复杂性疾病的外科治疗。众多研究结果已经表明了单孔 VATS 相对与多孔 VATS 具有不少优势。但目前也存在一些问题：(1)、临床应用时间短，缺乏前瞻性随机多中心临床研究，且样本量均较小，证据级别不高，导致其结果可信度差；(2)、现有胸腔镜相关设备不适合于单孔胸腔镜操作；(3)、手术技术难度高，风险大，学习曲线长，不容易学习和掌握。另外，单孔 VATS 用于肺癌外科治疗仍需要系统评价，其安全性、长期疗效的观察至关重要，包括术后肿瘤复发情况、无疾病生存情况以及长期生存率等。只有在短期和长期效果均不劣于，甚至优于三孔 VATS 肺癌手术的情况下，才能证明单孔 VATS 在肺癌手术治疗中的价值和优越性。因此，本中心拟进行单孔与三孔胸腔镜手术治疗 I、II 期非小细胞肺癌的临床随机对照研究，比较单孔胸腔镜与三孔胸腔镜手术治疗 I、II 期非小细胞肺癌的安全性及有效性的数据，证明单孔胸腔镜手术疗效不劣于三孔胸腔镜手术，优化完善单孔胸腔镜下肺癌手术相关的临床诊疗路径，探讨单孔胸腔镜下肺癌手术适应症，进一步发展和积累单孔胸腔镜手术技术，让更多患者都从中受益。