糖尿病足溃疡患者的自我管理方案的效果评价——一项随机对照试验

干预组的患者及其家庭将进行一次的 60 分钟面对面的共享决策会议。干预由医生与护士共同执行，结合患者及其家庭成员参与，通过结构化流程推进六个步骤：首先建立医患合作关系，明确患者在管理中的主动角色；其次识别当前需共同决策的关键议题，如预防或缓解心肾并发症、足部减压方式选择、日常足部护理、饮食与活动调整等；随后系统性地提供各类管理选项的信息，辅以图表与决策辅助工具提升理解；第四，评估患者及照护者的价值观、生活偏好与可行性；第五，共同确定最优管理路径，制定可执行的个体化方案并明确阶段性目标；第六，在干预后的第 1、2、3 个月通过门诊或远程随访评估干预效果并适时调整管理内容。为确保多病共管背景下干预内容的科学性与规范性，相关共病（如高血压、慢性肾病、心血管代谢异常等）的管理方案将参照中国心肾代谢性疾病防治学组制定的《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》，该共识依据美国心脏协会颁布的《心血管-肾脏-代谢综合征管理指南》形成，指导本研究中共病与生活方式干预策略的整合与实施。 群体健康教育：研究者将建立一个在线群组并纳入所有参与干预组的患者及其家庭。在出院后的第一个月的每一周进行 40~60 分钟的线上群体健康教育。组织者将引导参与者讨论目前进行自我管理的心得以及遇到的障碍，通过案例分享，并针对健康教育手册中的模块内容进行实践性讲解，以帮助患者及其家庭继续保持并完善自我管理，相关内容按照前期研究结果中提示的患者需求循序渐进提供给参与者家庭。第一次会议将涵盖伤口与足部护理，包括伤口评估、清洁与消毒、感染预防、愈合监测，以及足部自查、足部减压与鞋袜选择策略。第二次会议将聚焦健康生活方式改善，涉及戒烟、饮酒控制、饮食管理、身体活动、压力管理，以及血糖控制与症状管理。第三次会议将讨论并发症风险管理，包括心血管疾病和慢性肾脏病的监测与干预、药物管理，以及个体化目标设定与调整。第四次会议将提供随访与长期支持，涵盖定期随访、目标评估与调整、教育与培训机会，以及心理支持。 微信群将作为本研究提供社会支持的主要方式，包括同伴支持与专业支持。关于同伴支持，所有接受干预的患者及其家庭成员将在微信平台上组建在线群组，另外邀请基于前期研究中发现的具备良好自我管理经验的患者担任“病友志愿者”，在群内分享康复过程与生活管理技巧，激励其他患者建立信心、坚持健康行为。患者之间通过经验交流、互相鼓励和日常互动，形成积极的互助氛围，增强归属感，提升自我效能。关于专业支持，在上述提及的在线群组中，还包括 HCPs（如内分科医生、护士、足病治疗师、营养师、心理咨询师等）提供疾病指导内容，主要包括科学的健康教育、个别化答疑指导、风险预警提示及心理支持。通过定期推送与实时互动，患者可获得持续、精准且具有实践指导意义的帮助，从而保障自我管理的科学性、安全性与持续性。

接受常规的健康教育，包括护士的口头宣教并健康教育手册